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Anlage 1a JArbSchUV
Erhebungsbogen für die Nachuntersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)
(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 411, S. 44)
– vom Personensorgeberechtigtenauszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben; dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen –
| UBS-ID | |||||||||||||
| Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen | |||||||||||||
| Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort | |||||||||||||
| Berufliche Tätigkeit | Arbeitgeber mit Anschrift | ||||||||||||
| Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen) | |||||||||||||
| Bisherige Untersuchungen (Jahr/Monat) | Name und Anschrift des Arztes | ||||||||||||
Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert.
- A
Vorgeschichte des Jugendlichen
- A.1
Krankheiten/Behinderungen:
☐ Augenkrankheiten ☐ Ohrenkrankheiten ☐ Anfallsleiden ☐ Asthma ☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten ☐ Zuckerkrankheit ☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten ☐ Hautkrankheiten ☐ Allergien ☐ andere Krankheiten/Behinderungen welche: _____________________________________________ ☐ Operationen/Unfälle welche: _____________________________________________ wann: ______________________________________________ ☐ noch Beschwerden/Folgen welche: _____________________________________________ - A.2
Häufige Beschwerden (Beispiele):
☐ Husten ☐ Atemnot ☐ Kopfschmerz ☐ Schwindel ☐ Ohnmacht ☐ Hautausschläge ☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________ - A.3
☐ Zurzeit in ärztlicher Behandlung Grund: _________________________________________ - A.4
☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahme welche: ________________________________________ - A.5
Arbeitsunfähigkeit insgesamt ☐ 1 bis 6 Tage☐ 7 bis 14 Tage☐ mehr als 14 Tage ☐ 1 bis 6 Tage ☐ 7 bis 14 Tage☐ mehr als 14 Tage ☐ 7 bis 14 Tage ☐ mehr als 14 Tage ☐ mehr als 14 Tage ☐ 1 bis 6 Tage ☐ 7 bis 14 Tage☐ mehr als 14 Tage ☐ 7 bis 14 Tage ☐ mehr als 14 Tage ☐ mehr als 14 Tage ☐ 7 bis 14 Tage ☐ mehr als 14 Tage ☐ mehr als 14 Tage ☐ mehr als 14 Tage - A.6
Gibt es seit Arbeitsbeginn tätigkeitsbezogene Gesundheitsstörungen? ________________________
| Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen: Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit Arbeits-/Ausbildungsbeginn. |
| (Datum) | (Unterschrift des Personensorgeberechtigten) | (Unterschrift des Jugendlichen) |
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Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Erhebungsbogen das generische Maskulinum verwendet. Gemeint sind immer alle Geschlechter.
Die Angaben sind freiwillig; sie ermöglichen dem Arzt eine zuverlässigere Beurteilung.